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1 - Dados do Titular

Matricula *
Nome completo do Titular *
Data de Nascimento *
Sexo *
Lotação Eletronorte
Data de Admissão na Eletronorte*
CNS *
CPF *
RG *
Órgão Expedidor / UF *
Data de Emissão RG *
Estado Civil *
FILIAÇÃO - Nome do Pai
FILIAÇÃO - Nome da Mãe *
CEP *
Endereço *
Número *
Complemento
Bairro/Distrito *
Cidade *
UF *
Telefone Residencial
Telefone Celular
E-mail *

2 - Dados bancários

BANCO *
AGENCIA * DV *
-
CONTA CORRENTE * DV *
-

3 - Dados dos Dependentes Declarados

4 - Declaração

4.1 – Declaro que, ao assinar a presente proposta/contrato de adesão, tomei conhecimento do regulamento, aceitando em sua totalidade.

4.2 – Declaro ainda:

i) Estar ciente de que com a assinatura no presente documento e pagamento da primeira mensalidade, meus dependentes aqui declarados e eu, passamos a ser beneficiários do plano E-VIDA PPRS;

ii) Estar ciente que com meu ingresso no E-VIDA PPRS automaticamente meus dependentes e eu não fazemos mais parte do plano PPRS;

iii) Estar ciente que todo o histórico de utilização do PPRS contendo inclusive os limites de utilização dos serviços ou procedimentos serão migrados para o E-VIDA PPRS;

iv) Estar ciente de que as coberturas asseguradas pelo plano E-VIDA PPRS deverão observar os períodos de carência estabelecidos no regulamento do plano;

v) Estar ciente que para validade do presente documento, meus dependentes e eu, devemos preencher todos os requisitos estabelecidos pela Mantenedora;

vi) Estar ciente dos valores das mensalidades e suas alterações, seja por mudança na faixa salarial e/ou na faixa de idade, bem como são passíveis de reajuste anual para fins de sustentabilidade econômico-financeiro ou atuarial do plano, respeitando o prazo inicial de 36 meses a contar do início da comercialização do plano em que os reajustes serão suportados pela Mantenedora;

vii) Que é de meu conhecimento que parte da mensalidade será assumida pela Mantenedora, e a parte restante será descontada de acordo com cada beneficiário declarado, inclusive eu.

5 - Autorização

Autorizo a E-VIDA a proceder com desconto junto a folha de pagamento da Eletronorte dos valores decorrentes de despesas com o plano E-VIDA PPRS, incluindo os valores referentes a coparticipação na utilização do plano e a minha mensalidade e do(s) meu(s) dependente(s) aqui declarado(s).


A análise desta proposta fica condicionada à entrega da cópia da documentação exigida, e seu deferimento em consonância com as normas vigentes. Após o processamento e deferimento, o referido documento torna-se válido como contrato de adesão, recebendo o titular uma via deste.

(Local e Data) , 14 de agosto de 2020

Mês / Ano para início do plano:
* Respeitados os prazos estipulados conforme calendário de adesão


_________________________________________________
Assinatura do Titular


TITULARES HABILITADOS

Dirigentes (presidente(a) e diretores(as)), restrito à vigência de seus mandatos;

Conselheiros(as), restrito à vigência de seus mandatos, não extensivo a dependentes;

Empregados(as) com vínculo empregatício ativo com a Mantenedora, exceto aqueles com contrato de trabalho suspenso sem remuneração;

Empregados(as) cedidos à Mantenedora, que aderiram ao E-VIDA PPRS, restrito à vigência de sua cessão à Empresa;

Empregados(as) cedidos(as) pela Mantenedora, com opção pelo E-VIDA PPRS.

GRAU DE PARENTESCO HABILITADOS EM RELAÇÃO AO TITULAR
Cônjuge: Certidão de Casamento Atualizada / CPF / RG

Companheiro (a): Certidão de União Estável Atualizada / CPF / RG

Filho (a) e Enteado (a) menor de 21 anos:

CPF
Até 16 anos: Certidão de Nascimento
Acima de 16 anos: RG

Pacto de convivência com o titular, emitido em cartório e declaração de IR do titular constando a dependência para o caso de enteado (a) Declaração no ato da adesão de que o dependente não é emancipado (a);

Filho (a) e Enteado (a) menor de 24 anos quando universitário, limitada a primeira graduação: RG / CPF / Declaração de matrícula atualizada, naquele semestre / Pacto de convivência com o titular, emitido em cartório e declaração de IR do titular constando a dependência para o caso de enteado (a).
Curatelado (a): CPF / certidão de nascimento (até 16 anos) / RG (maior de 16 anos) / termo de curatela / avaliação pela área social da Eletronorte

Menor sob guarda em processo de adoção: certidão de nascimento (até 16 anos) / RG (maior de 16 anos) / comprovante da guarda / avaliação pela área social da Eletronorte.

Filho(a), portador(a) de doença grave ou necessidade especial incapacitante: certidão de nascimento (até 16 anos) / CPF / RG / laudo comprovando a necessidade especial incapacitante / avaliação pela área social da Eletronorte/ Declaração de IR do titular constando a dependência.

Genitor (a): CPF / RG / avaliação pela área social da Eletronorte.

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