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1 - Dados do Titular

Matricula *
Nome completo do Titular *
CNS *
Data de Nascimento *
Sexo *
CPF *
RG *
Órgão Expedidor / UF *
Data de Emissão RG *
Estado Civil *
FILIAÇÃO - Nome do Pai
FILIAÇÃO - Nome da Mãe *
CEP *
Endereço *
Número *
Complemento
Bairro/Distrito *
Cidade *
UF *
Telefone Residencial
Telefone Celular
Telefone Comercial
E-mail

2 - Dados bancários

BANCO *
AGENCIA * DV *
-
CONTA CORRENTE * DV *
-

3 – RENDA (Necessário Anexar Comprovação) *

INSS
Previnorte
Outras Fontes

4 - Dados dos Dependentes Declarados


DOCUMENTAÇÃO (Cópia simples)
Titular: RG / CPF / Cópia da carteira de trabalho comprovando o vínculo com a Eletronorte (desejável)
Cônjuge: Certidão de Casamento Atualizada / CPF / RG

Companheiro (a): Certidão de União Estável Atualizada / CPF / RG

Filho (a) e Enteado (a) menor de 21 anos:

CPF
Até 16 anos: Certidão de Nascimento
Acima de 16 anos: RG

Pacto de convivência com o titular, emitido em cartório e declaração de IR do titular constando a dependência para o caso de enteado (a) Declaração no ato da adesão de que o dependente não é emancipado (a);

Filho (a) e Enteado (a) menor de 24 anos quando universitário, limitada a primeira graduação: RG / CPF / Declaração de matrícula atualizada, naquele semestre / Pacto de convivência com o titular, emitido em cartório e declaração de IR do titular constando a dependência para o caso de enteado (a).
Curatelado (a): CPF / certidão de nascimento (até 16 anos) / RG (maior de 16 anos) / termo de curatela.

Menor sob guarda em processo de adoção: CPF / certidão de nascimento (até 16 anos) / RG (maior de 16 anos) / comprovante da guarda.

Genitor(a) (Exclusivo para o PID-Inscrito no PPRS): CPF / RG / avaliação pela área social da Eletronorte.


5 - Declaração

5.1 – Declaro que, ao assinar a presente proposta/contrato de adesão, tomei conhecimento do regulamento, aceitando em sua totalidade.

5.2 – Declaro ainda:

i) Estar ciente de que com a assinatura no presente documento e pagamento da primeira mensalidade, meus dependentes aqui declarados e eu, passamos a ser beneficiários do plano E-VIDA MELHOR IDADE;

ii) Estar ciente de que as coberturas asseguradas pelo plano E-VIDA MELHOR IDADE deverão observar os períodos de carência estabelecidos no regulamento do plano;

iii) Estar ciente de que, para a validade do presente documento não podem haver dívidas em aberto junto à E-VIDA;

iv) Estar ciente que para validade do presente documento, meus dependentes e eu, preencher todos os requisitos do plano E-VIDA MELHOR IDADE;

v) Que quando for de necessidade e exigência da E-VIDA, estarei à disposição para prestar esclarecimentos, e se houver necessidade, num prazo de até 3 dias úteis, encaminharei documentação necessária;

vi) Que me responsabilizo pela fidedignidade das informações prestadas neste documento, obrigando- me a indenizar a E-VIDA nos termos do regulamento do plano e Estatuto Social da E-VIDA;

vii) Que é de meu conhecimento que o valor da mensalidade do plano E-VIDA MELHOR IDADE é fixado por faixa etária, e o referido valor é passível de reajuste anual para fins de sustentabilidade econômico-financeira ou atuarial do plano, ou quando da minha idade ou de meus dependentes aqui declarados, alterar conforme as faixas etárias.

viii) Estar ciente de que em caso de optar por desconto em folha de pagamento suplementar de benefícios da Previnorte, e não havendo margem para desconto, receberei as despesas para pagamento através da emissão de boleto bancário.

6 - Autorização

6.1 () Autorizo a E-VIDA a emitir boleto bancário para fins de pagamento das despesas com o plano E-VIDA MELHOR IDADE incluindo a coparticipação na utilização dos serviços e a minha mensalidade e do(s) meu(s) dependente(s) aqui declarado(s).


A análise desta proposta fica condicionada à entrega da cópia da documentação exigida, e seu deferimento em consonância com as normas vigentes. Após o processamento e deferimento, o referido documento torna-se válido como contrato de adesão, recebendo o titular uma via deste.

(Local e Data) , 14 de agosto de 2020
Mês / Ano para início do plano:
* Respeitados os prazos estipulados conforme calendário de adesão


_________________________________________________
Assinatura do Titular


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Caixa de Assistência do Setor Elétrico E-VIDA

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